Placeringsförfrågan barn, unga och familjer

Förfrågan avser: * (obligatorisk)

Förfrågan avser:

Familjehem
HVB
LSS
Stödboende
Öppenvård

Omfattar förfrågan även utredning/ funktionsbedömning? * (obligatorisk)

Omfattar förfrågan även utredning/ funktionsbedömning?

Ja
Nej

Om ärendet

Förfrågan avser * (obligatorisk)

Förfrågan avser

Pojke
Flicka
Annat
Familj

Ålder * (obligatorisk)

Kortfattad beskrivning av klientens problematik och behov * (obligatorisk)

Önskat datum * (obligatorisk)

yyyy/mm/dd

Eventuellt önskemål om placering geografiskt: * (obligatorisk)

Kontaktuppgifter

Placerande kommun/ organisation * (obligatorisk)

Kommun- och länstillhörighet: * (obligatorisk)

Handläggare: * (obligatorisk)

E-post (hit skickas en bekräftelse på din förfrågan) * (obligatorisk)

Telefonummer

Behandling av personuppgift

Samtycke * (obligatorisk)

Samtycke

Ja

Om Humana