Lex Sarah
Anställda i Humana rapporterar missförhållanden och påtagliga risker för missförhållanden till verksamhetsansvarig. Verksamhetsansvarig ansvarar för att det rapporterade utreds, dokumenteras och avhjälps.
Så långt som möjligt klarläggs händelseförloppet och de faktorer som påverkat förloppet. Om ett missförhållande är allvarligt anmäler verksamhetsansvarig till IVO.
Genom att vara transparenta visar vi dels hur vi agerat i de uppkomna situationerna, dels vad vi kan lära oss av varje enskilt fall. Vi arbetar för att förebygga allvarliga risker, men när de uppstår vill vi vara öppna för att andra ska kunna lära. Vi tror att öppenhet är en nyckel till framgång.
Lex Sarahärenden
Placerad klient genomför ett suicidförsök på sitt rum vilket nattpersonal uppmärksammar och avbryter. Den vakna personalen når därefter inte den sovande personalen då denne inte har telefon med sig på jourrummet, varpå den vakna personalen lämnar klienten för att hämta sin kollega. Under dessa minuter, då klient är ensam på sitt rum, genomför klienten ett nytt suicidförsök. Missförhållandet består i att verksamheten inte har kunnat kommunicera tillfredsställande med varandra nattetid.
Åtgärder i verksamheten
Verksamheten har upprättat och implementerat rutin för incidenter nattetid.
Beslut
IVO bedömer att vi fullgjort vår utrednings- och anmälningsskyldighet och avslutar ärendet.
Tid för den inträffade händelsen
Januari 2023
Det allvarliga missförhållandet består i att klienten på grund av bristande omvårdnad kraftigt försämrats i sitt hälsotillstånd utan att detta uppmärksammats av personal eller arbetsledning och åtgärder vidtagits.
Åtgärder i verksamheten
En interimschef inom organisationen tillsattes tillfälligt i verksamheten med syfte att stötta upp den dagliga arbetsledningen på avdelningen och fungera som chefsstöd. Introduktionen för nyanställd personal förstärkt med en genomgång av verksamhetens olika system som Parus ledningssystem och DF-Respons avvikelsehantering, samt en genomgång av verksamhetens rutiner/riktlinjer/policys. Teamledare är med vid rapporter/överlämningar. Avdelningens teamledare ska finnas på plats på avdelningen under sin arbetstid och därigenom säkerställa ett närvarande ledarskap samt trygga kommunikationen mellan avdelning och chef. Samtlig personal ska genomgå utbildning i dokumentation genom Humanas Lärportal. Kontinuerlig journalgranskning av verksamhetens kvalitetsombud och verksamhetschef införs. Samtlig personal ska genomgå utbildning i verksamhetssystemet Parus med syfte att säkerställa kännedom om verksamhetens rutiner. Säkerställa att samtlig personal har gått demensutbildning i Humanas Lärportal. Utbildning av extern utbildare för all personal som arbetar på demensenhet i bemötande och omvårdnad av personer med svår kognitiv sjukdom. Handledningen schemalades och gjordes obligatorisk.
Beslut
IVO bedömer att vi fullgjort vår utrednings- och anmälningsskyldighet och avslutar ärendet.
Tid för den inträffade händelsen
Januari 2023